发布时间：2025-08-25
一、事故回顾
2024年末，在北京市海淀区某高校内的学生公寓电梯井内发生一起高处坠落事故。中控操作员苏某在进行安全巡查过程中，使用电梯层门外开钥匙（专用三角钥匙）打开电梯层门后，不幸沿电梯井道坠落至电梯井底部，坠落高度约45米，苏某当场身亡。
二、事故分析
经事故调查组调查认定，某高校“12·10”高处坠落事故是一起因从业人员违规操作、现场安全监管缺失而造成的一般生产安全责任事故。
从事故调查上来看，该起事故的直接原因是苏某将电梯轿厢停放在15层，并开启ATT手动运行模式后，在巡查过程中分心，误将14层当作15层，违规使用电梯层门外开钥匙打开14层层门，造成事故。
间接原因为物业管理公司疏于对员工的督促和管理，未督促苏某严格遵守电梯钥匙管理使用制度的相关规定；疏于对项目现场的检查，未及时发现并制止苏某巡查期间分心，擅自使用电梯层门外开钥匙打开层门的违规行为，导致事故发生。
笔者认为此次事故应当从从业人员和安全管理制度两个维度进行反思。
电梯钥匙管理制度的系统性缺失。一是授权机制失效。涉事物业公司未建立钥匙分级授权制度，苏某可以随意取用三角钥匙，该单位安全管理员未发挥相应作用。二是钥匙的保管责任虚置。电梯钥匙存放于未上锁的公共区域，缺乏领用登记、归还核验流程。
从业人员安全培训和风险认知严重不足。电梯钥匙作为开启和操作电梯设备的重要工具，主要包括电梯三角钥匙、机房钥匙、轿厢操作钥匙等，使用时需遵循严格的管理规定以确保安全。苏某未接受专业的安全操作规范培训，未取得任何从业资格证书，却可以随时取得电梯钥匙，从事电梯轿厢操作、启动与停止等专业操作，存在严重的风险隐患。
三、思考与建议
电梯作为涉及公共安全的特种设备，其使用与管理必须严格遵循《中华人民共和国特种设备安全法》及《特种设备使用管理规则》等法律法规。根据《国家市场监管总局关于2024年全国特种设备安全状况的通报》，2024年全国共报告特种设备及相关事故、事件132起，其中电梯事故41起，造成27人死亡。事故原因分析显示，因使用、管理不当引发的事故占比约81.36%。违章作业仍是主要致因，具体表现为作业人员操作不当甚至无证上岗。此外，维护缺失、管理不善等问题亦普遍存在。上述通报反映的情况与本次事故存在显著关联。针对电梯钥匙管理制度，现提出以下建议：
（一）建立健全电梯钥匙全流程管理机制
一是明确责任体系。确立由单位电梯安全总监负责保管电梯钥匙并承担主要责任的管理制度；钥匙使用人员须经授权后方可使用，并承担使用过程中的相应责任。二是规范使用范围。严格限定电梯钥匙的申领与使用范围，仅限于电梯日常巡检、人员被困救援以及法定检验检测等必要情形。三是强化风险警示。每把电梯钥匙应悬挂“警示标识卡”，明确提示使用者在使用钥匙时须高度警惕安全风险，严防危害后果发生。四是完善闭环管理。实施钥匙申领与归还登记制度，详细记录用途、归还时间及相关必要情况，实现从“钥匙物理管控”向“全过程风险闭环管控”的升级。
（二）明确电梯钥匙管理制度的法规支撑
现行特种设备使用管理的核心规范《特种设备使用管理规则》（TSG08-2017），是特种设备使用单位履行安全管理职责的法律依据。然而，该规则第2.6.1条“安全节能管理制度”要求：“特种设备使用单位应按照特种设备相关法律、法规、规章和安全技术规范的要求，建立健全特种设备使用安全节能管理制度，管理制度至少包括以下内容……”。该条款列举的管理制度内容中，并未明确要求专项制定电梯钥匙（或特种设备钥匙）管理制度。这将导致管理责任悬空、安全风险失控、监管执法依据不足等问题。因此建议国家市场监督管理总局适时启动《特种设备使用管理规则》（TSG08-2017）的修订工作，明确增加“特种设备钥匙（含电梯钥匙）管理制度”作为必备项。要求制度必须涵盖钥匙的保管责任人（如安全总监）、授权使用人员范围、领用与归还流程（含详细登记要求）、使用范围限定（仅限救援、维保、检验等特定情形）、风险警示措施、日常监督检查等内容。
四、结语
某高校“12·10”高坠事故，以生命的代价深刻揭示了电梯钥匙管理制度缺失的严重后果。血的教训警示我们，电梯钥匙管理绝非小事，其失序直接导致风险失控，威胁公共安全。完善制度刻不容缓。使用单位须立即建立涵盖授权、保管、领用、使用、警示、记录的全流程风险闭环管理机制，压实责任，根植风险意识。唯有以最严标准、最密制度、最强执行织牢电梯钥匙管理防护网，方能切实守护人民群众“上上下下”的安全。
北京市海淀区市场监管局 王子健 韩迪 白根朋
